TECHNIQUE ULNTT1 (TEST NEURAL DU MEMBRE SUPERIEUR 1)

INTRODUCTION :

Des cliniciens ont décrit des tests de tension neurale intéressants pour le bras. Chavany 1934 (1) suggéra un test utilisant une traction appliquée le long d’un bras tendu, abducté et élevé. Frykoln, 1951 (2), Von Lanz 1959 (3) (figure 1) a lui aussi décrit un test du même genre, en ajoutant une flexion latérale des cervicales du côté opposé où a été effectué le test. En 1956, Smith (4) étudia des cadavres d’hommes et de singes impliquant des mouvements de bras similaires à ceux décrits. Des mouvements sur les nerfs cervicaux étaient notés dans ces études. Pechan, 1973 (5) élabora un test connu sous le nom de « test de tension du membre supérieur ». Cyriax, 1978 (6) conscient de l’importance de la dynamique nerveuse, proposa l’ajout d’une extension du coude aux positions symptomatiques du poignet.

On retrouve cette position dans la technique de Kabat (Knott et Voss) pour mettre en tension le système neuromusculaire du tronc secondaire antéro-externe et le nerf médian. Ce schéma  s’appelle Flexion et Abduction, dans la technique de Kabat. Le test de tension du membre supérieur ou « test de tension du plexus brachial » ou de «test d’Elvey » est le test de tension le plus célèbre. Ce test a été développé par Elvey en 1979 (7) et plus détaillé et popularisé, il y a seulement quelques années. (Elvey 1986 (8), Elvey et Coll.1986 (9), Kenneally et Coll. 1988) (10). Kenneally et Coll. 1988 ont désigné le test de tension comme étant « le soulèvement vertical du bras », certain le nomme « le test du Lasègue du bras » en France. C’est une analogie utile et efficace car le test est aussi utile dans l’examen du membre supérieur et des troubles du cou que le SRL dans l’évaluation et le traitement des patients qui ont des problèmes au membre inférieur.

Plusieurs études, en Australie ont été réalisées pour ce test (Kenneally 1985 (11), Rubenach 1985 (12), Fardy 1985 (13), Bell 1987 (14), Landers 1987(15), Butler 1991 (16)).

Des études sur des cadavres ont également été pratiquées pour examiner le test de tension du membre supérieur (Elvey1986 (9), Ginn1989 (17), Selvaratnam et Coll. 1989 (18), Kleinrensink 1995 (19) et 2000 (20), Byl 2002 (21)). Le test a été appliqué dans divers troubles comme une fracture de Pouteau-Colles (Young 1989 (22)), un syndrome cervical post-chirurgical (Sweeney et Harms, 1990 (23)), ou des traumatismes cervicaux.

La possibilité des tests de tension pour les différents nerfs du membre supérieur a été suggérée par Kenneally et Coll. 1988 (10).
Butler propose pour le membre supérieur, 4 tests de tension de base. Ces tests sont basés sur la systématisation des nerfs du membre supérieur. Depuis Butler, de nombreuses publications ont été réalisées.

I. ANALYSE MECANIQUE DU TEST :

On peut donc en déduire que la structure du système nerveux qui est testée de manière optimale est le nerf médian avec le nerf « interosseus » antérieur. Le maintien d’une dépression va également garder les racines nerveuses et le plexus brachial en tension. Lord et Rosati, 1971 (24) décrivent un phénomène de poulie du plexus brachial pendant l’abduction de l’épaule. Toutes les cordes du plexus seraient mises  en tension dans cette position.

• I.II. L’inspiration :

L’inspiration mobilise le nerf médian. Greening 2005 (N= 8) (25),  lors d’épreuve de spirométrie, met en évidence in vivo un déplacement longitudinal de 1,4 mm de moyenne chez le sujet sain du nerf médian au niveau de l’avant bras.

• I.II. Les mouvements de la tête

Julius 2004 (N=14) (26) et Pommerol 2007 (N=4)(27) chez des sujets sains, étudie la mobilité du nerf médian in vivo:

• Avancée du menton vers l’avant (soit flexion cervicale basse + extension cervicale haute).

Il n’y a pas de mouvement dans l’avant-bras du nerf. Le mouvement est proximal quand il est enregistré avec un déplacement moyen de 0,1 mm dans le bras (moyenne entre 0 et 0,2 mm).

• Flexion du tronc : On note un mouvement proximal du nerf médian très minime de moyenne de 0,1mm.
• Inclinaison : Le nerf médian est mis en tension par le mouvement de l’inclinaison controlatérale du rachis cervical : Le nerf médian se déplace en proximal en moyenne de 2,3 mm dans le bras et de 1,5 mm dans l’avant bras (Julius 2004) (26).
• Rotation : Il ne semble pas que les rotations cervicales créent de tension sur le nerf médian (Byl 2002 (21), Julius 2004 (26)).

• I.III. L’abduction (figure 2)

Il est noté cliniquement (Maitland 1977 (28), Davidson et Coll. 1981(29)) que des patients qui ont des douleurs d’origine de la 5ème racine nerveuse cervicale, obtiennent un soulagement par l’élévation scapulaire et l’abduction gléno – humérale. Certains patients posent la main douloureuse sur leur tête. Le maintien d’une dépression d’épaule semble par conséquent être essentiel à la reproduction du symptôme. Cependant lors de l’abduction de l’épaule, les 5ème, 6ème et 7ème racines nerveuses cervicales sont mises en tension et sortent de leur foramen. Landers1987 (15) a exécuté l’ULNT dans différentes positions de l’abduction de l’épaule : (70°, 110°, 130°, 150°) et a conclu que 110° était la position optimale pour des symptômes liés à la 5ème, 6ème et 7ème racines nerveuses cervicales.

Ceci est confirmé par Wright 1996 (30): de 0 à 90° d’abduction, le médian au niveau du coude subit une tension de 4,2 % ; de 90 à 110° la tension est de 9,1%. Il retrouve un déplacement cranial au coude comme au poignet (figure 2). L’abduction de l’épaule étire les racines C5, C6 (Selvaratnam 1988 (31)), cependant les tensions sont plus importantes dans la partie basse du plexus brachial (racines médiales) (Kleinrensink 2000 (20)).

Dans les travaux de Byl 2002 (21), l’abduction d’épaule crée une tension presque égale pour les deux nerfs (1,9 pour médian, 2,1 pour ulnaire). La tension maximale est de 7,6% dans le médian en discontinu et de 8,2% en continu, le nerf ulnaire a une tension de 3, 3 % mais après l’extension du coude on a seulement  1, 4%.

En conclusion : – L’abduction jusqu’à 110° étire les racines du plexus brachial et surtout les racines basses, au-delà de 110° il existe une relâchement sur les racines C5 et C6. – Nous utilisons donc comme position de départ 110° d’abduction.

• I.IV. La rotation latérale :

L’effet de la rotation latérale de l’épaule produit sur le système nerveux n’est pas aussi clair.  Butler cite les travaux de Reid, 1960 (32). Il a mené des études sur des transducteurs de pression sur deux cadavres, l’un embaumé, l’autre non. Ses études ont révélé que la rotation latérale diminuait la tension dans les cordons du plexus et en a conclu que le mouvement devrait être laissé en dehors du test comme Ginn 1989 (17).Seul Selvaratnam 1988 (31) montre que la tension nerveuse est augmentée pendant ce mouvement. Butler dit que Reid, 1960 (32) a également noté cliniquement que la rotation latérale diminuait souvent les symptômes créés par l’abduction de l’épaule. Cette constatation est fréquente. Je pense que tout ce qui peut rendre le test plus simple sera utile.

Une rotation latérale, vers la fin de l’amplitude est souvent douloureuse, fréquemment perçue comme une restriction de la capsule gléno – humérale.  La composante de la rotation latérale peut ne pas être demandée mais elle permet

• – d’augmenter la tension en cas de tête humérale antérieure
• – de réaliser une supination maximale sur une position d’extension de coude.(Mise en tension au niveau du passage du nerf médian au niveau du muscle rond pronateur)

Nous gardons donc la description d’ULNT avec rotation latérale mais dans des douleurs de l’articulation gléno-humérale, nous devons adapter le test et la technique.

• I.V. L’extension du coude :

Elle va clairement mettre en tension les nerfs : radial et médian, avec un relâchement du nerf ulnaire au niveau du coude (Butler 1995) (33). On retrouve d’après étude cadavérique un raccourcissement du nerf médian de 15% avec une flexion au niveau du coude. Parallèlement le nerf médian peut s’allonger de 4,5 %  de la rectitude à l’extension complète (Millesi 1990 (34) et 1997 (35)). L’extension du poignet (2%) et l’extension du coude (3,6%) augmentent le plus la tension dans le nerf médian et il existe une différence significative avec le nerf ulnaire (travaux de Byl 2002(21)). Les travaux de Dilley, 2003(36) nous démontrent la complexité mécanique du nerf médian. A l’extérieur, il existe une tension crâniale dans l’avant-bras et une tension caudale dans le bras comme dans le test d’E.J.T  (élévation de la jambe tendue) (figure 3).

• I.VI. Avancée du moignon d’épaule (étude de Julius 2004)

Le nerf est mis en tension et se déplace en proximal:

• – 4,3 mm de moyenne au niveau de l’avant bras.
• – 5,6 mm de moyenne au niveau du bras.
• – Lors de ce mouvement, l’antériorisation du moignon de l’épaule augmente les contraintes de manière significative et diminue les mouvements du nerf (figure 4). 9 des 11 sujets ont décrit des paresthésies avec l’avancée du moignon de l’épaule dans le dermatome du nerf médian. Ces symptômes sont apparus entre 1 à 4 minutes.
• – La protraction de l’épaule (avancée du moignon de l’épaule) mobilise plus le nerf médian que la flexion du tronc. On constate la même chose par rapport à l’avancée du menton, l’inclinaison des cervicales (Julius et Coll. 2004) (27).
• – La protraction de l’épaule diminue de 60% la transmission du mouvement du nerf médian dans le bras et l’avant bras lors de l’inclinaison de la tête (figure 5) ; or, la protraction a été décrite comme un mouvement comprimant le paquet vasculaire par Pascarelli et Coll en 2001 (37).
• – Il semble donc d’après Julius et Coll. que la protraction réalise des tensions importantes et diminue le mouvement du nerf en l’absence de pathologie clairement identifiée sur un membre supérieur. Les mouvements du nerf seraient très difficiles avec une position d’avancée du moignon de l’épaule.

• I.VII. La supination

La supination est réalisée pendant le  test mais elle a peu d’effet sur la tension du nerf médian. De la pronation à la supination, il existe un allongement de 4,4mm au niveau du poignet et seulement de 1mm au niveau du coude.

• I.VIII. L’extension du poignet (figure 6):

Dans un travail en 2001, Greening (25) avait étudié avec Doppler à ultra son, les mouvements du nerf médian à 30° d’extension, à 0° de flexion-extension et à 30° de flexion de poignet (l’avant bras était en pronation lors de l’étude). Le nerf est sous contrainte lors de l’extension (figure 6). Dans le groupe de 16 sujets asymptomatiques, il y avait un déplacement longitudinal de 4,8 mm en proximal du nerf et un déplacement transversal de l’ulnaire en extension (avant bras en pronation). Ce déplacement transversal est de 1,5 mm à 3mm selon les auteurs (Nakamichi 1992 (38), Greening 1999 (39) et 2005 (40)). Ce déplacement peut être diminué avec des patients ayant des douleurs diffuses dans le bras (Greening 2001(25)) ou modifié chez des patients ayant eu un traumatisme cervical (Greening 2005 (40)). La position des avant bras en pronation ou en supination modifie considérablement le déplacement transversal. Ce constat est visible sur des enregistrements en doppler.

La flexion du poignet diminue la tension du nerf mais il existe une augmentation de pression dans le canal carpien. C’est le fameux test de Phalen.

• I.IX. L’inclinaison ulnaire du poignet

Wright 1996 (30) décrit une légère augmentation du déplacement caudal du nerf médian lors de l’inclinaison ulnaire de 0,12mm à 0,49 mm in vitro. Ceci est confirmé par Shacklock 2005.

• I.X. L’extension des doigts et du pouce :

Il existe un déplacement caudal de 4mm à 9,5 mm au niveau du poignet pour des mouvements des cinq doigts (Wright 1996 (30), Laban 1989 (41)). Erel et Coll. en 2003 (42), trouvent un déplacement en radial et en caudal du nerf médian pendant l’extension des articulations métacarpo-phalangiennes et un déplacement ulnaire pendant la flexion (lors du retour) dans son groupe témoin. Les auteurs pensent que le déplacement transversal du nerf est la conséquence du déplacement des tendons du muscle Fléchisseur superficiel des doigts. Ceci est confirmé par les travaux de Ugbolue 2005 (43). Ce dernier a comparé sur 7 cadavres la mobilité des tendons des fléchisseurs des doigts et du nerf médian lors des mouvements de 15° d’extension à 75° de flexion de la métacarpo-phalangienne du IIème puis du IIIème doigt. Il existe plus de déplacement du nerf médian et des deux fléchisseurs lors du mouvement du  de la métacarpo-phalangienne du majeur par rapport à la métacarpo-phalangienne de l’index. Les déplacements du nerf médian sont de 3 à 4mm en longitudinal et de 1.4 à 5.1mm en transversal. Les tendons bougent légèrement plus que le nerf et les déplacements entre les deux structures peuvent être irritants dans des activités répétitives.

• TECHNIQUE (Pommerol 2007) (27)

La technique décrite est destinée à un ULNT1 gauche :

1ère stade : Le patient est couché en décubitus dorsal sur la partie gauche de la table d’examen. L’examinateur se tient face au patient, sa main droite tenant la main gauche du patient assurant le contrôle jusqu’au pouce et au bout des doigts. L’avant bras du patient repose sur la cuisse gauche de l’examinateur (photo 7).

2ème stade : On abaisse la ceinture scapulaire durant le mouvement, par le positionnement à plat de la paume de la main sur la table. Le bras du patient est par la suite abducté sur le plan frontal à approximativement 110°. Le bras du patient repose sur la cuisse du praticien (photo 8).

3ème stade : Avec cette position maintenue, l’avant bras est placé en supination, le poignet et les doigts sont mis en extension, coude fléchi (photo 9).

4 ème stade : On réalise une rotation latérale (RE) (photo 10).

5ème stade : On réalise une extension du coude. Les positions des éléments précédents doivent être strictement maintenues (photo 11).

6 ème stade : Avec cette position maintenue, la flexion latérale des cervicales vers la gauche puis vers la droite est ajoutée. Il faut demander au patient de poser son oreille sur son épaule sinon le patient va inévitablement pivoter plutôt que de fléchir latéralement la nuque. Les symptômes et les changements de symptômes doivent être identifiés et interprétés après chaque étape (photo 12).

Remarque :

Deux adjonctions très utiles au test sont les ULNTs du bras controlatéral et l’E.J.T :
• – Rubenach 1985 a examiné les conséquences possibles lorsque l’on a ajouté un ULNT1 controlatéral à un ULNT1 initial. La plupart des symptômes du test initial du bras ont diminué.
• – Un changement similaire des symptômes a été signalé si on ajoute au UNLT1 un test d’Elévation de la Jambe Tendue.

Fardy, 1985 (13) a étudié l’effet de la position du cou sur l’ULNT1 et a confirmé que la flexion latérale cervicale éloignée du côté du test a augmenté au maximum la réponse à l’ULNT chez de jeunes asymptomatiques. McLaughlin, 1989 (44), a étudié les effets de l’ULNT1 bilatéral et a montré que l’utilisation de ce test a diminué la réponse par rapport à un ULNT unilatéral.

Nous utilisons souvent le test pour déterminer une centralisation des douleurs, exemple :

• – photo 13 : en extension cervicale.
• – photo 14 : en flexion cervicale.

• FIABILITE-NORMALITE-REPRODUCTIBILITE

– C’est le test neuro-dynamique le plus important au membre supérieur,
Sensibilité : probabilité d’avoir un test positif quand on est malade. Spécificité : probabilité d’avoir un test négatif quand on n’est pas malade. Fiabilité :

• – Il est spécifique du nerf médian et du TSAI (tronc secondaire antéro- interne ou antéro-médial) (Kleinrensink, 2000)(20) (tableau 1).

Dans le cas de syndrome du canal carpien : L’ULNT1 a une bonne sensibilité 82% et une spécificité de 75% par rapport à l’examen électromyographique (N=21) dans l’étude de Coveney et Coll.1997 (45). L’ULNT1 a donc un intérêt certain dans le canal carpien. Par contre, il n’a pas la même signification que le test de Phalen. L’UNLT1 met en évidence une sensibilité du nerf à la tension, le test de Phalen est en flexion et est positif par l’augmentation de pression à l’intérieur du canal (cf chapitre II de biomécanique).

Fiabilité  pour d’autres pathologies :

– Dans les radiculopathies cervicales, l’étude Wainner et Coll. 2003 (46) prouve que le test UNLT 1 a une très bonne spécificité pour cette pathologie. D’après ces auteurs, ce test est le plus utile pour éliminer une radiculalgie d’origine cervicale. – Dans les « overuse’s syndrome » (syndrome d’hyperutilisation chez les manipulateurs d’ordinateurs), l’UNLT1 est positif à 100 % pour les 12 patients (Etude de Byng 1997 (47)). – Dans les suites de Whiplash, en comparant 156 personnes souffrant depuis plus de six mois et un groupe témoin de 95 sujets asymptomatiques, Sterling 2002 (48) trouve une différence significative au ULNT1 entre les deux groupes mais ces auteurs en créant des sous groupes montrent que le diagnostic de lésion nerveuse ne doit pas reposer seulement sur ce test de provocation (UNLT1). Le test met plus en évidence une hypersensibilité du tissu nerveux. Ceci confirme les conclusions de Wainner 2003 (46) : l’UNLT n’est pas un test qui permet d’affirmer une lésion neurale s’il n’y a pas une reproduction des douleurs neurales caractéristiques.

Normalité :

Kenneally et Coll. 1988 (10) ont énuméré les réponses normales aux ULNTs chez 400 volontaires « normaux ».

1. Un étirement ou une douleur intense dans la région cubitale antérieure (99% des volontaires) en tendant vers le bas les angles antérieurs et radiaux de l’avant bras et jusqu’à la main radiale (80%).
2. Une ferme sensation de picotement dans le pouce et dans les trois premiers doigts.
3. Un petit pourcentage des sujets ressent un étirement dans la partie de l’épaule antérieure.
4. Une flexion latérale cervicale éloignée du côté du test augmente la réponse chez approximativement 90% des sujets normaux.
5. Une flexion latérale cervicale vers le côté testé diminue la réponse au test chez 70% des sujets normaux.

Figure 15 : les réponses normales à l’ULNT1 adaptées par Keneally et Coll, 1988 (10).

Pullos, 1986 (49) a appliqué le test sur 100 sujets normaux et a déclaré que le déficit normal de la flexion durant le test était de 16,5 – 53,2.

Reproductibilité :

La reproductibilité du test a été examinée par Kenneally  1988 (10), Jones 1989 (50), Block 1998 (51). Elle n’est pas toujours très bonne dans ces études mais elle porte sur des amplitudes mesurées lors des tests. Seule la reproductibilité en intra examinateur est très bonne. Block 1998 (51) retrouve un coefficient de Kappa de 0.92 en intra examinateur. Dans tous les tests, nous considérons un test positif s’il reproduit la douleur, motif de la consultation. Il s’agit d’un test de provocation de la douleur et non un test de mobilité. La reproductibilité est alors toujours meilleure.

• INDICATION

Il y a deux précautions particulières à prendre pour le ULNT :

• – Au niveau du membre supérieur, il faut être plus prudent, les nerfs sont donc plus fragiles, par rapport aux nerfs du membre inférieur.
• – Le test est complexe et implique de nombreuses articulations et de nombreux muscles. Il peut être difficile à effectuer en cas de capsulite rétractile. Il faut l’adapter en fonction des pathologies.

CONCLUSION : INTERET DANS LE TRAITEMENT :

Cette technique est utilisée en diagnostic mais aussi dans le traitement (Pommerol, 2000) (52) C’est le test que nous employons le plus dans les traitements :

– Car c’est souvent le nerf médian ou les racines C6 ou C7 qui sont comprimées – Car c’est le test qui permet de mettre en évidence des problèmes radiculaires et de réaliser des tractions sur les racines nerveuses du plexus brachial (figure 16). – Nous l’utilisons dans les compressions :
• Névralgies cervico-brachiales (par hernie ou arthrose),
• Syndrome des scalènes (Pommerol, 1998 (53))
• Syndrome du petit pectoral,
• Syndrome costo-scapulaire,
• Myélopathie cervico-arthrosique.
• Syndrome du canal carpien,
• la compression par la pince costo-claviculaire,
• la tête humérale antérieure (syndrome du billot huméral),
• le canal du rond pronateur,
• lors de douleurs diffuses. On utilise le terme « douleur du bras non spécifique » (non specific arm pain – NSAP), (les critères de NSAP sont décrits par Harrington et Coll en 1988),

– En fin de traitement, l’ULNTT1 est précieux dans les atteintes de :

• Capsulite rétractile de l’épaule,
• Suite de chirurgie de l’épaule,
• Dans le cancer du sein et de la loge antérolatérale du cou.

Il est évident que c’est la technique neuro-dynamique de référence au membre supérieur tant au niveau diagnostic qu’au niveau traitement.

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  Mis à jour le 04/12/19