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TECHNIQUES DE MOBILISATION DU SYSTEME NEURO-MENINGEES

RESUME :

Il s’agit d’une présentation des mobilisations neuro-méningées. En connaissant ces techniques, On peut alors affiner le diagnostic kinésithérapique et son acte thérapeutique et éviter les gestes dangereux pour le système nerveux. La douleur chronique est la plus souvent la meilleure indication. Il existe beaucoup de tests mais leur chronologie est rigoureuse et la progression est arithmétique. Le traitement utilise ces tests doit être à tout moment à l’écoute du patient. Cette présentation correspond à une pratique personnelle inspirée des enseignements de Butler, Cyriax et Maitland . Nous justifions la technique par une revue bibliographique importante, par l’énumération des indications et contre-indications, et par les grandes lignes du traitement.

INTRODUCTION :

Dans les instituts de formation en kinésithérapie, nous enseignons les mobilisations des articulations et les bilans articulaires sans jamais citer les nerfs et leurs tensions. Or certains gestes, certaines mobilisations sont traumatisantes pour les nerfs et le frein de la mobilisation peut être d’origine nerveuse. L’intérêt de cette démarche rentre dans l’élaboration d’un diagnostic anatomique précis pour mieux comprendre les incapacités et les désavantages du patient. Il serait important de tenir compte du système nerveux lors de nos mobilisations. Les mobilisations articulaires mais aussi les techniques myotensives sont parfois à l’origine d’une augmentation ou d’une diminution de la symptomatologie neuro-méningée. Beaucoup ont oublié qu’une mise en tension d’un muscle ou d’une chaîne musculaire ne se fait pas sans une mobilité neuro-méningée et si Mlle Méziere avait d’excellents résultats sur les sciatalgies, c’est tout simplement parce qu’elle pratiquait des mobilisations neuro-méningées. La connaissance des positions d’étirement neural n’est pas nouvelle : Kabat[18] et sa technique des chaînes neuro-musculaires avait décrit ces positions et il est un des pères des techniques de mobilisations neuro-méningées. Le kinésithérapeute utilise certaines mobilisations neurales dans son arsenal thérapeutique sans savoir le plus souvent les principes, les indications, les modalités et les contre-indications de ce traitement.

BIOMECANIQUE :

De la circulation nerveuse

Le nerf a sa propre mobilité ainsi le périnèvre protège lors la traction l’endonèvre (Sutherland [40,41]) Le flux sanguin intra neural est ralenti par un étirement de 8% et il est bloqué par un allongement de 15 % (Lundborg [22,23 ], Ogata et Naito [31 ]. Le Tissu nerveux est très sensible à l’étirement et il a un besoin très important de vascularisation. Les postures tenues trop longtemps sont néfastes. On parlera de mobilisation neurale et non de posture ou d’étirement.

De la moelle épinière

Rôle des méninges et du ligament dentelé

Les méninges sont des membranes protectrices sur le plan biomécanique ainsi les fibres de la pie-mère et l’arachnoïde sont entrecroisées. Ces membranes forment un arrangement de tissu collagène permettant la traction et la compression(Breig 1978[3]). La dure mère a un rôle de résistance et peu d’élasticité. Les ligaments dentelés (qui vont de la pie-mère à la dure mère ) stabilisent la moelle dans un emplacement central

Adaptation au mouvement

1963 : BREIG et MARION[3 ] : Sur 102 myélographies dans des tableaux de sciatiques, ils ont constaté lors de mobilisation de flexion extension du rachis cervical : — Un mouvement des racines nerveuses dans un peu plus d’un cas sur deux et du sac dural terminal -.1/7 n’ont aucun mouvement. 1979 : BREIG[4 ] met en évidence sur le cadavre un allongement de 5 à 9 cm de la longueur du canal rachidien et une ventralisation de la moelle lors du passage de l’extension à la flexion. Ceci est confirmé par[ 39] 1981 : LOUIS[21] confirme ces travaux mais retrouve un allongement de moyenne de 6 cm et décrit trois zones critiques : C6, D6, L4 où l’on ne retrouve aucune mobilité par rapport aux éléments osseux adjacents. 1976 : RAGEOT et BERNAGEAU [19] en radiocinéma lors de myélographie montre qu’il existe un mouvement ascensionnel du sac dural terminal supérieur en moyenne à 1,5 cm lors de la flexion de la nuque. 1981 : PENNING et Coll. [32] : 40 myélographies lombaires en position assise en flexion et en extension montrent : – Un allongement du sac dural au niveau sacré de 7,8 mm en moyenne, – « « « « « « lombaire de 16,8 mm en moyenne de L3 à S1 au niveau de la face postérieure du canal rachidien avec modification de son positionnement et de sa forme dans le canal médullaire (TROUP 1986 [4 ])

Du tronc nerveux périphérique

Le système nerveux possède deux possibilités pour s’adapter : une mobilité intrinsèque (à l’intérieur du nerf ) et une mobilité extrinsèque (plan de glissement entre le nerf et les tissus environnant comme les muscles, les rétinéaculum, …).
1. Mobilité intrinsèque : 1986 MILESI [30 ] montre que lors de la mise en tension (intrinsèque) du nerf : c’est le périnèvre avec ses deux feuillets qui permettent une bonne adaptation. Il existe des plans de glissement dans le nerf.
2. La mobilité du nerf / structures avoisinantes : 1981 : LOUIS [21 ] a noté un déplacement axial des racines de la queue de cheval sauf pour la racine L3. 1978 : BREIG [4 ]a mis en évidence sur des cadavres -lors de l’inclinaison du rachis : un déplacement médial et un étirement des racines nerveuses controlatérales. -lors de la flexion complète du tronc : Il a évalué un déplacement crânial de 2 à 5 mm des racines L1 et L2.
On retrouve cette mobilité par rapport aux interfaces
1. Au niveau du MS (membre supérieur) : 1973 : APFELBERG ET LARSEN [1,24 ] décrivent un déplacement postéro-interne du nerf ulnaire lors de la flexion/extension du coude. 1990 : MILESI [30 ] suite aux travaux de [25],il a montré et expliqué la mobilité intra neurale et extraneurale. Sur le nerf Médian, on a un allongement de 20% lors de l’extension du poignet et du coude. 1993 : BERTHE [2 ] note un déplacement d’environ 1 cm du nerf radial vers l’arcade de Lotem.
2. Au niveau du MI (membre inférieur) : Il existe beaucoup de publications sur le test de L’élévation de la jambe tendue (EJT). Certains pensent que le test est pratiqué depuis longtemps (2800 avant J.C.). Nous voudrions citer quelques auteurs 1956 SMITH [7 ] : Il met en évidence lors du test SLR (straight leg raising), proche du test de Lasègue un déplacement caudal du nerf sciatique et un déplacement crânial du nerf tibial 1978 BREIG [3 ] : On voit sur le cadavre l’étirement des branches de S1 pendant le test EJT (élévation de la jambe tendue ou SLR) et également la tension de la chaîne ganglionnaire sympathique. . 1979 KAPANDJI [16 ]cite les travaux de Charnley sur le déplacement de la racine L5 de 12 mm lors du test de la jambe tendue 1979 BREIG [4] et TROUP, TROUP 1981 et 1986 [7 ] détaillent Les additions au test SLR :
  Ces mouvements augmentent la tension du nerf ou de certaines racines nerveuses.

1990 DE PERETTI [10]: A partir d’une étude sur pièces cadavériques, il montre que la flexion de hanche met en tension les racines sacrées et que le test Lasègue produit une mise en tension des racines de la queue de cheval par la flexion lombaire.

– Test bilatéral d’élévation de la jambe tendue : BUTLER reprenant les travaux de MACNAB et de BREIG insiste sur l’importance de ce test qui met une tension distale sur la queue de cheval. Le test de l’élévation de la jambe tendue controlatérale doit être réalisé également, il peut mettre en évidence une sciatique controlatérale.

Conclusion:

La structure du système nerveux est comparable à une toile d’araignée ainsi toute stimulation aura une répercussion à distance.

PATHOLOGIE :

L’atteinte nerveuse a une classification (seddon [20]) :

– L’axonotmesis
– La neurapraxie
– le neurotmesis

Notre action est surtout intéressante sur des atteintes de compression comme des neurapraxies. Ce sont des compressions souvent dues à une hypoxie par compression dans un passage ostéo-fibreux ou musculaire. La présence d’œdème réactionnel est souvent retrouvée comme le décrit Sutherland [40],

Points de tension :

Chaque nerf ou racine a des points de tension où la mobilité est plus réduite, il s’agit de sites vulnérables. On peut décrire des points de tension comme le trou de conjugaison pour les racines, le syndrome des muscles scalènes pour le plexus brachial : le passage dans la gouttière radiale de l’humérus ou dans l’arcade de Froshe pour le nerf radial, Le tunnel carpien pour le nerf médian. Ce sont des pathologies extra-neurales, c’est à dire qu’il existe un conflit entre le nerf et ses interfaces : les éléments environnants.

La fibrose :

Elle est soit extra -neurale suite à une cicatrisation des tissus environnants. Exemple : La fibrose post chirurgicale lors des chirurgies des disques vertébraux. ou soit intra neurale : Il se forme une fibroblastose suite à un œdème protéique. Cette fibrose avec la formation d’un nouveau tissu conjonctif va augmenter la pression intraneurale et perturber la circulation intraneurale [41,37] .

double crush syndrome :

Introduit par Upton et Mac Comas (1973) [42 ]. Ils ont montré qu’une série de compressions mineures sur le nerf se surajoutait et donnait ainsi une pathologie majeure. Il existe un phénomène additif et les petites compressions créent ainsi un problème distal. Ceci est expliqué par un blocage du transport axonal. Un syndrome du canal carpien très important peut être dû à une compression au niveau cervical ou à un syndrome de la traversées thoraco-scapulaire (1 fois sur 2 pour Narakas [29]). Ceci expliquerait des douleurs séquellaires dans le territoire médian même après l’intervention chirurgicale de section du rétinéaculum des fléchisseurs. Ceci correspond à une lésion intraneurale. Le signe de la fesse est frappant : Le sujet se plaint d’une sciatique gauche et décrit une augmentation très nette de la pathologie quand il est assis sur la fesse gauche. L’addition d’une deuxième compression augmente les signes nerveux. L’addition de modifications chimiques tel qu’un diabète, une avitaminose augmentent également la pathologie [42]. Certains auteurs ont développé le concept de «multiple crush syndrome » pour montrer que la compression peut s’exercer sur plusieurs endroits et non pas seulement sur deux sites différents. On peut expliquer ce syndrome d’accrochage par la rupture de la circulation ante ou rétrograde du flux endoneural (système de transport axoplasmique du corps cellulaire aux dendrites et vice versa) [7,23,22,41]

Conclusion :

On pourrait classer comme certains auteurs deux grands types de syndromes : des lésions d’origine extraneurale et des lésions d’origine intraneurale.

CLINIQUE

Voyons les indications, les contre-indications de cette technique

Indications :

– Les neurapraxies
– Séquelles d’affections neurologiques stabilisées
– Rééducation postchirurgicale des opérations de hernies discales, de canal lombaire étroit.
– Syndromes canalaires
– Douleurs chroniques
– Douleurs durales

Elles ont été décrites par Cyriax [8 ]puis reprise par Maitland [26,27 ], Il n’existe pas encore de cartographie indiscutable. N B. : Il existe des positions antalgiques [7 ] : Ce sont le plus souvent des positions de détente du nerf

Contre-indications non systématiques

– Affections circulatoires artérielles : La cellule nerveuse est très fragile à l’hypoxie or la mise en tension diminue la circulation intraneurale : On réalisera les manœuvres avec une très grande douceur.
– Vertiges, nausées, migraines augmentés pendant les tests.
– Affections dégénératives musculaires : Les muscles sont souvent les protecteurs du système nerveux lors d’étirement ou de traction. Dans ces pathologies ils ne sont pas présents pour limiter les mobilisations. Lors des traitements, il est important de bien respecter les sensations du patient et limiter le mouvement avant la raideur.

Contre-indications systématiques

– Atteintes neurologiques centrales ou périphériques récentes ou en phase de récupération
– Lésions de la queue de cheval non stabilisées
– Pathologie organique : tumorale ou infectieuse du système nerveux
– Hydrocéphalie non stabilisée
– Traumatismes et pathologies de la moelle épinière non stabilisées.

Conclusion : Il faut impérativement un diagnostic médical précis pour agir.

EXAMEN :

1. Neurologique classique :

Il doit précéder toute thérapie mobilisant le système nerveux de la sensibilité : ( tact epicritique, protopathique, thermo-algique, profonde) de la motricité : – involontaire : palpation des contractures, spasticité, ROT(réflexes ostéo-tendineux) et des réflexes de libération(Babinski et Hoffmann, spasticité) – volontaire(break test).

2. Examen palpatoire par des tests plus spécifiques :

– Tinel’s sign ou la percussion du nerf, – Points de Valeix, Ces deux points permettent d’augmenter les douleurs et de recréer les symptômes de l’irritation dans le territoire de nerf concerné. – Palpation en mise en tension : Butler [5 ]a développé cette palpation pour recréer la douleur à distance. Exemple: Palpation du nerf sciatique pendant un test d’élévation de la jambe tendue (Figure 16).

3. Tests de «mise en tension » [7,13,14,27 ]

Les tests de mise en tension de la dure-mère (flexion passive de tête, Slump)peuvent être l’expression d’une pathologie très grave. Leur apparition en cours de traitement doit nécessiter une consultation médicale en urgence.
La douleur lors des tests n’est pas pathognomonique d’une lésion nerveuse car elle est présente chez des sujets indemnes de pathologie (KENEALLY ET COLL. 1988 [17 ]). De même les déficits de mobilité lors de ces tests sont souvent normaux (PULLOS 1986 [34]).
En fait, il faut recréer la douleur par un mouvement à distance ou «mouvement de sensibilisation » (Déclenchement des fourmillements dans la main par descente de la ceinture scapulaire ).C’est la reproduction de la douleur qui rend les tests fiables. Les tests ULNT 1, élévation de la jambe tendue et double élévation de la jambe tendue ont été évalué inter examineur et intra examinateur et leur reproductibilité est très bonne.[ 17,3436,7 ]
La sollicitation du système nerveux est maximale à l’endroit où le mouvement initial a lieu.
L’expérience clinique a montré que les nerfs sont plus irritables au niveau du membre supérieur qu’au niveau du membre inférieur (BUTLER [7]).
Les tests créent une tension dans les autres tissus comme par exemple : l’abduction de l’épaule étire l’artère et la veine sous- clavière. Le thérapeute doit bien identifier la plainte d’origine nerveuse.

Il faut être vigilant dans l’interprétation des signes :

Par exemple, un patient a une augmentation des céphalées lors du test d’élévation bilatéral des jambes tendues en décubitus, Il faut alors réaliser le même test en position assise pour écarter un problème de tension artérielle. Si ce test met en évidence de nouveau les douleurs, on est presque sûr de l’origine neuro-méningée.

Ces tests et leurs différents stades seront la base du traitement. Faire le diagnostic, c’est déjà traiter le patient. Il faut donc toujours réévaluer le patient.

PNF(passive neck flexion ) ou test de la flexion passive de la nuque :

Il est bien connu et très utilisé par le corps médical. Il peut mettre en évidence une pathologie infectieuse ou tumorale. En première intention, il nécessite des investigations médicales obligatoires. Il doit être le premier signe à rechercher avant de commencer un traitement. Il est souvent adjoint à d’autres tests (Figure 17). Il est un excellent témoin de l’évolution de certaines pathologies tel que le wisplash (flexion brutale de la colonne cervicale) et des myélopathies cervico-arthrosiques etc…

ULNT(upper limb neural tension tests)

ULNT1 = médian (Figure 1, 2, 3 )

Il comporte plusieurs temps qui peuvent être modifiés selon la pathologie 1 stade : On crée une abduction d’épaule à 90°. L’abduction de 110° semble mettre plus en tension les racines C5, C6 et C7 2 stade : avec légère dépression sur l’épaule 3 stade : supination coude fléchi et extension des doigts et du poignet 4 stade : rotation externe à 90° 5 stade : extension du coude 6 stade : inclinaison de la tête

ULNT2 = médian (Figure 4, 5, 6 )

1 stade : position de départ avec une triple prise et une abduction de 10°

2 stade : : dépression forte sur l’épaule

3: stade : extension du coude

4 stade : supination et rotation externe du bras

5 stade : extension du poignet et des doigts 6 stade :légère abduction de l’épaule de 30°

ULNT3= radial (Figure 7, 8, 9)

1 stade : même position de départ

2 stade : La clé de la manœuvre est la rotation interne de l’épaule et de la pronation avec dépression de son moignon ; On peut rajouter à cette manœuvre une antépulsion ou une rétropulsion du moignon de l’épaule.

3 stade : Le poignet est mis en flexion et inclinaison ulnaire (cubitale) pour augmenter la tension sur la branche superficielle.

4 stade : flexion des doigts et du pouce

ULNT4= cubital ou nerf ulnaire (Figure 10, 11, 12 )

1 stade : position de départ comme ULNT1 avec un triple appui et une dépression forte de l’épaule

2 stade : extension et supination du poignet

3 stade : flexion complète du coude

4 stade : on bloque très fermement le moignon de l’épaule et on ajoute de la rotation externe 5 stade : Abduction du bras pour que la main touche l’oreille du sujet. Les positions précédemment obtenues ne doivent pas être perdues . 6 stade : Inclinaison de la tête.

PKB (prone knee bend)(figure 13, 14, 23)

1 stade : Test L2 L3 L4 : (Figure 13) Avec appui du sacrum ou non pour apprécier la participation des vertèbres lombaires.

2 stade : avec flexion plantaire/ flexion dorsale.

3 stade : avec l’adduction de hanche : l’adduction met plus en tension le quadriceps que le nerf fémoral

4 stade : avec PNF(flexion passive de la nuque)

5 stade : avec slump test

Variantes :

1- avec extension de hanche = test du latéral fémoral cutané (Figure 14) L’extension de hanche n’augmente pas beaucoup la tension dans le nerf fémoral contrairement à celle du nerf fémoral cutané latéral surtout si en plus on ajoute une adduction.

2- test du nerf saphène (Figure 23 ) : On le pratique avec une position d’abduction, rotation externe et d’extension de hanche, extension de genou, flexion dorsale de la cheville.

SLR(straight leg raise)(Figure 16, 17,18, 19,22)

1 stade : avec flexion, adduction de hanche sans extension de genou. (Figure 15)

2 stade : avec compression du nerf (Figure 16 )

3 stade : avec dorsiflexion = Nerf tibial (tibial postérieur)

4 stade : avec adduction (la tension neurale en S1 est augmentée, les ischio-jambiers se détendent légèrement)

5 stade : Avec rotation interne (S2 et S3). Si on a une contracture du piriforme, la douleur est augmentée en ADD, RI ; seule la flexion de genou permet le diagnostic différentiel et d’affirmer qu’il s’agit d’une sciatique sans problème au niveau du muscle piriforme (Figure 15 ).

6 stade : Avec PNF(flexion passive de la nuque) (Figure 17). Si la douleur augmente, c’est plutôt un syndrome intraneural, si la douleur diminue la symptomatologie ressemble plus à syndrome péridural car la racine revient dans le canal.

Variantes :

1 – en bilatéral (Figure 18, 19, 20,21 ),

2 – inversion / SLR = Nerf fibulaire commun (nerf peronier) (Figure 22),

3 – avec ou sans Valsalva (apnée inspiratoire glotte fermée).

Slump test

1 stade : Le patient est assis les bras dans le dos, les genoux fléchis et les pieds ballants

2 stade : Flexion lombaire et dorsale avec surpression

3 stade : Flexion cervicale avec surpression sur la tête par les mains du thérapeute, sur la nuque avec nos avant bras et sur la charnière dorso lombaire avec notre coude.

4 stade : SLR avec une flexion plantaire des chevilles

5 stade : puis en flexion dorsale

6 stade : Avec extension de tête : augmentation de la tension du système sympathique par Extension cervicale + Flexion dorsale + Flexion lombaire

7 stade : avec SLR bilatéral (double élévation des jambes tendues)

8 stade : et flexion dorsale des chevilles Remarque: Il peut être reproduit en longsittting (patient au départ avec les membres inférieurs allongés). L’opérateur peut exercer des surpressions sur le dos ou sur les membres inférieurs suivant sa position(Figure 24).

TRAITEMENT :

Les points généraux
- Il ne faut pas méconnaître les tensions neurales : prudence lors d’étirement du piriforme, scalènes, trapèze, psoas, etc… Prudence lors de mobilisations : Par exemple, l’extension avec pronation en compression du coude est traumatisante pour le nerf radial (Berthe [2 ]),
- le traitement est selon la méthode de MAITLAND [26,27] et notamment l’examen du patient avec une classification et une réévaluation systématique.
- Il a besoin d’être validé cliniquement et notamment comparé avec d’autres traitements.

Le traitement par mobilisation du système nerveux est difficile

Certains tests sont dangereux ou traumatisants pour d’autres structures : exemple: les disques vertébraux lors du test du Slump assis. (Il faut réaliser le test en décubitus latéral ou en dorsal). Il faut donc une pratique très minutieuse et un respect scrupuleux des manœuvres.
Il faut être prudent car on peut augmenter la symptomatologie. Cette augmentation peut survenir après un temps de latence assez long après la séance.
Il faut une réévaluation fréquente des signes neurologiques au début, pendant, après chaque séance.

La centralisation des douleurs est un signe fiable d’amélioration des symptomes :

Smyth et coll.[37] ont montré in vivo que l’augmentation de la compression par un fil de nylon au niveau des racines créait une douleur de plus en plus distale et vice versa quand la douleur se centralise, la compression est moins forte.
Donelson et coll. [12] mettent en évidence une étroite corrélation entre centralisation de la douleur et diminution du tableau pathologique. Ce procédé est un des principes de base des techniques Mac Kenzie .

Le traitement comporte trois points précis ou trois possibilités :

Les mobilisations directes, le traitement des interfaces (muscles, fascias, articulations, peau ), le traitement indirect (postural, de suppléance ).

A- MOBILISATIONS DIRECTES :

On utilise les tests de mise en tension comme technique thérapeutique avec la reproduction des différents stades. On pourra les associer pour créer une progression dans le traitement Il existe 2 situations : soit le contexte est grave, soit il ne l’est pas (Maitland).

CONTEXTE GRAVE

Trois notions définissent la gravité :

– La douleur est très importante. elle est nocturne par exemple
– La maladie est grave
– Le patient ne supporte pas son mal et il a des réponses très importantes à toute thérapie : Il est irritable.

Le traitement commence à distance (loin de la région douloureuse) en utilisant les tests ou les positions décrites auparavant : Exemple un patient nous est confié avant l’intervention de curetage discal, il souffre d’une sciatique droite avec hernie discale il. On commencera par des mobilisations à distance sur les bras puis avec la nuque, puis si tout va bien on réalisera sur le membre inférieur opposé un test d’élévation de la jambe tendue puis enfin du coté douloureux. Cette progression se fera sur plusieurs séances.

-Ce traitement respectera les principes :

de la non douleur,
de ne pas mobiliser dans la raideur
d’éviter tout spasme ou tout mouvement de défense.

Tous ces signes impliquent l’arrêt du traitement.

– La mobilisation sera très douce avec des petites amplitudes respectant la résistance. On commence à distance avec des oscillations sans résistance d’une vingtaine de secondes. – On réévalue après chaque manœuvre et après chaque séance. – On surveille toujours les signes neurologiques ; toute aggravation doit faire modifier ou arrêter le traitement.

CONTEXTE BENIN

trois notions le définissent :

– La douleur est mécanique (douleur en fin de mouvement, douleur non constante sur 24 heures, douleur dans le mouvement)
– La pathologie est chronique
– Le patient n’est pas irritable.

Le traitement pourra commencer sur la région douloureuse ou avec le geste déclenchant la douleur. Exemple : sciatalgie droite sans signes de compression nette. Les examens paracliniques et les imageries médicales sont paranormaux. On établira une progression sur le test SLR (élévation de la jambe tendue droite ) la progression se fera sur les angulations de hanche, sur les additions au test comme l’adduction, la rotation interne etc. . Du moins douloureux au plus douloureux.

On pourra traiter du distal au proximal ou inversement selon le bilan (Figures). On pourra modifier les positions du SLR en le pratiquant en décubitus latéral antalgique puis en décubitus dorsal, en décubitus latéral controlatéral enfin en position assise par exemple.

Ce traitement se réalisera :

– Soit Le plus souvent dans la raideur(On pratique des micro-mobilisations dans un secteur limite à la raideur),
– Soit dans une douleur supportable mais en évitant des réactions de défense. La douleur devra être passagère et s’arrêter à la fin des manœuvres voir à la fin de la séance. Il faudra reproduire la douleur et repousser son seuil d’apparition. Le test d’élévation de la jambe tendue limité à 40° au début de la séance devra être à la fin de la séance par exemple de 50° . Contrairement à certains auteurs, nous ne maintiendrons pas au-delà de 6 secondes les positions pour ne pas gêner la circulation.

B- MOBILISATIONS DES INTERFACES (traitement des syndromes canalaires [28]) :

Il comprend la mobilisation des interfaces :On réalisera la mobilisation soit de l’interface par rapport au nerf ou de la racine soit l’inverse, par exemple pour le syndrome du muscle scalène [C.F.33 ]
- – Si l’interface est musculaire : on traitera par des techniques myotensives (étirement du pyramidal pour le nerf sciatique),
- – Si elle est articulaire par des mobilisations articulaires(mobilisation d’ouverture du canal de conjugaison pour les racines),
- – Si elle est au niveau des fascias par des techniques de mise en tension passive des fascias (cloison intermusculaire latérale du bras pour le nerf radial.) .
Les mobilisations à but circulatoire seront également très intéressantes pour drainer l’œdème responsable de la compression.

C- TRAITEMENT POSTURAL A DOMICILE, Traitement épidémiologique

– Le patient réalisera des exercices chez lui comme ceux du traitement, ils seront à réaliser pour maintenir le gain des séances. Il reprend les tests en restant non douloureux. Il ne s’agit pas d’exercice de gain d’amplitude mais de maintien. Ils seront à réaliser tous les jours à raison de quelques minutes.
– Si l’origine est une surcharge posturale, On devra corriger la posture.
– Si l’origine est un geste répétitif mal réalisé, Il faudra modifier le geste (pathologie sportive ou professionnelle).

CONCLUSION :

La validité de ce traitement résulte de constatations cliniques, il est très utilisé dans les pays anglo-saxons et même en France .On retrouve ce techniques à travers des techniques très différentes comme à travers le Kabat, Kaltenborn, Cyriax , et toutes les techniques des chaines musculaires (Busquet, Mézière, rééducation posturale globale etc..). C’est la méthodologie, la rigueur scientifique qui nous fait défaut.
Nous n’avons pas à notre connaissance d’étude clinique contrôlée, randomisée/ groupe témoin validant ce protocole et plutôt que de donner des évaluations pseudo-scientifiques, nous souhaitons qu’une étude randomisée et controlée soit réalisée. Un protocole est prêt dans le cadre des hernies discales opérées.
Il faut penser à l’holisme : , tous les éléments anatomiques bougent lors d’une mobilisation et le premier frein n’est pas toujours le plus fort.

Nous mobilisons un corps avec des os, des articulations, des muscles, des nerfs, et un système vasculaire. Chaque élément a des propriétés mécaniques différentes donc les modalités des traitements sont propres à chaque tissu.

La chaîne neuro-méningée existe dans tout les sens du terme : sur le plan électrique, biochimique, anatomique, mais aussi sur le plan mécanique.
La mobilité extrinsèque du nerf n’est pas la plus importante, c’est la mobilité intrinsèque qui conduit le plus souvent à des pathologies surprenantes et à distance. Ces deux pertes de mobilité sont souvent liées ensemble. Le système nerveux autonome a un rôle important dans bon nombre de pathologies, nous avons volontairement écarté ce sujet pour un abord pédagogique. On ne peut cependant l’oublier !

Apprenons à écouter et à croire les patients, la science à encore beaucoup à découvrir.

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