DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE ET TRAITEMENT DU SYNDROME DES SCALENES

Auteur : P. POMMEROL

Remerciements à

Les scalènes sont au nombre de trois :

Scalène antérieur (scalénus anterior) : Il nait des tubercules antérieurs des apophyses transverses des 4, 5, 6 cervicales et se termine sur le tubercule de Lisfranc de la 1ère côte. Innervation par le plexus brachial (plexus brachialis) (C5-C6-C7)
Scalène moyen (scalenus medius) : Il nait des tubercules postérieurs des apophyses transverses des 2,3,4,5,6,7 et il se termine sur la 1ère côte en arrière de la gouttière de l’artère sous-clavière (A subclavia).
Scalène postérieur (scalenus posterior) : Il nait des tubercules postérieurs des apophyses transverses de la 5,6,7 cervicales et va jusqu’à la 2 voir la 3ème côte.
Entre les muscles antérieur et moyen, on a le plexus brachial qui a des points d’attaches sur l’aponévrose du muscle et où passe également l’artère sous-clavière.
Avec les muscles long du cou ( longus colli) et long de la tête (longus capitis), le scalène antérieur forme le défilé de l'artère vertébrale Normalement, l’artère vertébrale (A. vertebralis) nait dans le défilé interscalénique ne pénètre pas dans ce défilé.
On appelle V1, V2, V3, V4, les 4 régions pour décrire le trajet de l’artère vertébrale. V1 est la portion comprise entre la naissance de l’artère et le passage dans C6. V2 est la portion où l’artère passe dans les trous transversaire de la 6éme cervical jusqu'à la 2éme. V3 correspond à la portion de la charnière sous occipital (l’artère devient horizontale). V4 étant la partie intra crânienne.
Le ganglion cervical moyen (ganglion cervicale medium) en avant de C6 et le nerf cardiaque supérieur (nf cardiacus cervicales superior) reposent sur la face antérieure du scalène antérieur. Plus en dessous, c’est le nerf phrénique (nf phrenicis) qui cravate le scalène antérieur.
Action : En contraction bilatérale, ils sont fléchisseurs du rachis cervical et inspirateurs ; En contraction unilatérale, ils sont inclinateurs et rotateurs homolatéraux [10] cependant, on peut penser que le scalène antérieur est rotateur controlatéral.

clinique

C’est un muscle qui peut provoquer des signes très variés car si on a décrit classiquement le syndrome du scalène comme un syndrome descendant (avec des troubles au MS) et local (cervicalgie). Il existe pour de nombreux auteurs un syndrome ascendant.
Cervicalgie ou syndrome local : la contracture du scalène déclenche une inclinaison avec une inflexion homolatérale sur les dernières cervicales avec un peu de flexion.
Le retentissement se fait volontiers sur la 1ère côte en créant une ascension unilatérale et une élévation du thorax. Ce déséquilibre est augmenté quand on incline la tête du coté opposé ; On voit alors très bien le comblement du creux supra - claviculaire.
Syndrome ascendant : Il est le plus rare. L’artère vertébrale nait dans la portion intra scalénique de l’artère sous- clavière. Elle ne pénètre pas dans le défilé scalénique mais dans le trigone entre le scalène, le long du cou, et en bas la 1ère côte. Une côte cervicale doit être éliminée car elle peut comprimer l’artère et créer un pseudo syndrome des scalènes. D’après JUNG et coll.[8, 9] : Sur 60 syndromes de l’artère vertébrale opérée : - 22 avaient un syndrome des scalènes, 17 étaient associés avec l’uncarthrose, 5 cas avaient seulement une compression isolée de l'artère vertébrale au niveau des scalènes. Le traitement a été une section du scalène antérieur avec des résultats très satisfaisants. Il faut donc comme les auteurs le préconisent rechercher systématiquement une compression au niveau des scalènes. Exemple [9] : Mme kec (P133-135). POWERS [16] consolide cette thèse et démontre la coexistence d’un syndrome des scalènes et d’un syndrome de l’artère vertébrale.
Rappels des troubles déclenchés par une compression de l’artère vertébrale. Ces troubles sont d’origine externe [uncarthroses, zygarthroses (seulement 5% des cas [9] ) en V2, scalènes en V1, traumatique en V3 etc. ...] ou interne (athérosclérose, maladie inflammatoires, etc...).

-Céphalées ;
Cochléaire de type acouphène ou hypoacousie ;
Vestibulaire avec sensations vertigineuses, nystagmus ;
Troubles visuels : fatigue, flou, mouches ;
Drop-attacks : Les troubles apparaissent aux mouvements extrêmes de rotation-extension, c’est la chute suite à une oblitération du tronc basilaire et des artères vertébrales. Ces troubles sont des vertiges vrais.
Troubles psychiques comme des asthénies et des dépressions.
Atteintes des nerfs crâniens donnant des diplopies, paresthésies de la face : nerf facial (nf facialis), troubles de la déglutition et de la phonation (anse de l’hypoglosse, XII). Ces signes sont intermittents et surviennent du coté opposé à la rotation si l’origine est une uncarthrose. Ces signes sont homolatéraux si l’origine est un syndrome canalaire au niveau des scalènes. [8, 9](Il n’est pas rare de trouver dans ce cas présent une insertion de l’artère vertébrale plus externe sur la sous-clavière et qui par la suite rentre entre le scalène moyen et antérieur)

Syndrome descendant : c’est le plus fréquent mais il faut avoir éliminé toutes les autres étiologies responsables de la compression de la traversée thoraco-brachiale et notamment les indications de chirurgie[2, 4], c’est le diagnostic médical . Ainsi la rééducation et le traitement médical auront un très bon résultat si l’indication est bien posée[2].
Au niveau de la kinésithérapie, il faudra faire la distinction entre les signes neurologiques bénins et les signes vasculaires. En effet, la contracture des scalènes provoque très souvent des paresthésies en comprimant le plexus brachial sans donner des signes vasculaires ou inversement. Les signes cliniques sont une brachialgie diffuse et peu localisé [2, 12, 14] déclenchée par des mouvements souvent précis. Par ailleurs, le kinésithérapeute devra faire une différence entre une compression du muscle petit pectoral (pectoralis minor), entre la 1ère côte et la clavicule, et entre une compression scalénique si les examens médicaux n’ont pas été réalisés [15]. Les compressions plus distales sont plus faciles à écarter.
Les signes sont donc des signes nerveux de type paresthésies de plusieurs racines. Ils touchent plus les racines C7-C8-D1. Les signes vasculaires sont souvent une évolution d’une augmentation de la gravité.
Il est décrit des paralysies du grand dentelé (serratus antérior) attribuées à la traversée scalénique ou à son passage sur la deuxième côte [2, 12].
Le sujet pourra présenter une modification dans la chronologie respiratoire avec un tirage thoracique supérieur et contractures associées des SCOM (sterno cleido occipitaux mastoidien) et autres inspirateurs accessoires.

Diagnostic kinésithérapique :

Il fait suite au diagnostic médical qui à déterminer notre compétence à traiter le patient et écarter toutes étiologies autres que la cervicarthrose.

Il commence par un interrogatoire précis à la recherche des signes. Il est un temps fondamental dans l’approche du patient et il détermine le traitement [13] Le diagnostic est parfois difficile entre une contraction musculaire douloureuse à l'étirement et une tension ligamentaire. Il faut faire un diagnostic différentiel. Deux tests sont à rechercher.

l'étirement est douloureux : - Au début de la tension : c'est la contracture musculaire qui est le premier frein au mouvement. Le muscle crée une limitation élastique. - En fin de mouvement : c'est plutôt le ligament. Nous ressentons une sensation de butée molle. Cette limitation est plutôt dans des amplitudes extrêmes avec une douleur très précise. C’est la qualité du frein et le moment de la tension qui sont les éléments fondamentaux de l’évaluation. La vitesse de la mobilisation ne modifie pas la limitation des amplitudes.
Test d'inhibition musculaire :

- Il s'agit de délimiter le début du secteur algique à l'étirement.
- On va ensuite rapprocher les insertions des muscles suspectés de contractures. On maintient la posture 20 à 30 secondes.
- On étire le muscle jusqu'au secteur douloureux, on essaiera tout doucement de gagner dans le secteur algique. On peut ajouter des petites contractions du muscle mis en étirement pour obtenir un meilleur relâchement (L’utilisation du réflexe de Sherrington au niveau du rachis cervical c’est à dire contraction du muscle agoniste au mouvement donne de très mauvais résultats au niveau des cervicales et ne fait que renforcer la contracture). Ceci est mis en évidence très facile avec un élétromyogramme de surface.
Si cette progression est possible, l'étiologie est musculaire, par contre, si l'arrêt du mouvement se fait par un blocage dès le début du secteur douloureux, l'étiologie est ligamentaire ou articulaire. On peut donc affirmer si l'origine est musculaire ou ligamentaire par ces deux tests.

Palpation

La palpation doit être extrêmement prudente.
Elle ne doit pas comprimer Les éléments nobles qui sont :

-A la superficie, le nerf spinal (nerf accessorius), l'artère et veines cervicales superficielles (superficialis cervicalis), les ganglions lymphatiques latéraux superficiels du cou,
-Au niveau du plan moyen, les veines jugulaires externes (V. jugularis externa), la veine sous-clavière (V. subclavia), le tronc brachiocéphalique veineux à droite etc...
- au plan profond l’artère sous clavière, le plexus brachial, le nerf phrénique en avant (la branche C4), les ganglions profonds lymphatiques très importants surtout à droite.

En conclusion la palpation sera encore plus douce à droite et notamment s’il y a des troubles vasculaires. Il faudra rechercher à toucher les uncus douloureux en avant des apophyses transverses dans le cas d’un syndrome ascendant. En fait, l’uncarthrose est nette sur les radiographies.
Pour l’origine articulaire de la contracture des scalènes, on palpera surtout les articulaires postérieures des étages C4-C5 et C5-C6, points d’émergence des nerfs C5 et C6. La palpation des articulaires postérieures est facile si le sujet est relâché et si on recherche les massifs articulaires lors de petits mouvements de rotation.

Tests

Beaucoup de signes sont donc à rechercher.

Exemple : scalène gauche contracturé

Pour le syndrome local : A l’observation (figure 1), il existe une élévation des premières cotes. - L’inclinaison gauche est normale et non douloureuse (figure 2) L’inclinaison droite avec légère extension sans rotation donnera une limitation élastique et une douleur à gauche à la partie antero-latérale du cou (figure 3). Le comblement de la fosse supra claviculaire et l’élévation des premières cotes est alors nettement visible (figure 4) L’inclinaison controlatérale, l’expiration ou la descente de l’hémithorax homolatéral augmenteront la douleur. On ne peut pas confondre avec une contracture des trapèzes ou de l’élévateur de l’omoplate. Dans ce cas, la flexion passive augmenterait les douleurs pour ces muscles contrairement à un syndrome des scalènes (La flexion cervicale basse les détend ). Examen respiratoire : - Type de respiration : supra-costal avec tirage des inspirateurs accessoires, diaphragme hypertonique ? , Le sujet maîtrise t'il la respiration diaphragmatique ?
Pour le syndrome descendant : Le test d’Adson (figure 5) [1] est le plus important à rechercher. Il consiste à demander au sujet de tourner la tête du coté gauche en extension sur une apnée inspiratoire. La compression est mise en évidence par la perte du pouls radial, et l’augmentation des paresthésies. Le test ULNT 2 (figure 6) est à rechercher. Il met en évidence le rôle des scalènes par une douleur lors d’une inclinaison gauche (figure 7) avec descente du moignon de l’épaule. Le test du petit pectoral(hyper abduction à 180° et retropulsion du moignon de l’épaule ), les tests pour la pince costo-claviculaire ou test de Sanders sont à faire pour éliminer une autre origine au syndrome descendant[6]. Par rapport à un conflit dans le trou de conjugaison, il faut connaître que l’inclinaison homolatérale ferme ce canal et donc augmente les douleurs. Pour une hernie la flexion et l’extension exagérées seront douloureuses.
Pour le syndrome ascendant : Les signes peuvent être bénins comme très importants. Il est certain que si la manœuvre d’Adson déclenche des signes vasculaires supérieurs : migraine, douleurs craniales, nystagmus, bourdonnements d’oreille, on peut être pratiquement sûr que l’origine est bien une compression au niveau des scalènes.
Test inspiré de Kleyn positif[11] (figure 8) : Ce sont la rotation controlatérale et l’extension qui sont à l’origine des troubles et non le test d’Adson, l’origine de la compression est soit en V2 c’est à dire de C6 à C3, soit en V3 de C2 à CO (occiput). On peut toujours avoir un syndrome des scalènes en plus. Tout signe évocateur d’une insuffisance vasculaire doit obliger le thérapeute à ne pas réaliser des manœuvres brutales ou de grandes amplitudes. L’apparition lors du traitement de ces signes nécessite obligatoirement une consultation médicale urgente.

L’observation du nystagmus est primordiale. Un diagnostic médical précis doit être posé et il faut toujours l’avis médical dans ces syndromes sévères pour éliminer une origine vestibulaire (nystagmus qui augmente avec la vitesse et diminue à la fixation si périphérique), central (augmente à la fixation etc.)etc... Il peut être un excellent moyen de suivre l’évolution de la maladie pour le kinésithérapeute.

Traitement

Il est basé sur une réévaluation constante pour mettre en évidence une aggravation ou une amélioration de la clinique [13].

Contre le spasme

1. Travail respiratoire : Il est très important pour détendre ces muscles. Il est basé sur un travail expiratoire et de détente de la chaîne des inspirateurs en commençant par le diaphragme. Ce travail est trop souvent négligé et il doit comporter plusieurs temps :
• Détente de l’étage sous diaphragmatique et étirement des insertions costales et sternales (figure 9)
• Travail des coupoles diaphragmatiques (figure 10) :

- en refoulement sur l’expiration
- en position longue : exercice de Sniff inspiratoire lors d’une expiration forcée.

• Travail sur l’expiration pour décontracter ces muscles : descente du thorax lors de l’expiration avec poussée manuelle, c’est un véritable pompage circulatoire et vasculaire supra-sternale (figure 11).
• Travail d’extension cervicale avec expiration et double menton. Le sujet enfonce l’occiput dans la table (figure 12).
2. Technique myotensive :

le muscle est surtout fléchisseur et incitateur gauche On peut jouer sur l’inclinaison droite, l’extension et les rotations cervicales de préférence droite : La technique se fait en quatre temps :

• Mise en étirement progressivement du muscle et des fascias (la course la plus externe est à rechercher)
• Contraction du muscle contre légère résistance et dans des différents degrés d’amplitude. (La résistance maximale n’est pas nécessaire pour obtenir un relâchement musculaire).
• Travail de descente de l‘hémithorax supérieur et de la première et deuxième cote. relâchement pour ne pas mettre trop en tension le système neural .Il est important de réaliser un pompage alternatif pour ne pas gêner la circulation intra musculaire et intraneurale. Cette circulation intraneurale est très fragile et elle est la première lésée en cas d’étirement [3, 12]
• On peut ajouter la mise en tension de la chaîne neuro-musculaire antérieure (Upper Limb Neural Test 2) (figure 14)
3. techniques de mobilisations neurales (figure 15)[3, 13].

Indications : Fourmillements, paresthésies dans le territoire du tronc du nerf médian (C6, C7) pour le cas présent
Contre-indication : Signes d’atteinte neurologique moteur en évolution (axonotmesis ou neurotmesis non stabilisé).
But : Mobiliser l’interface nerfs - muscles dans le canal des scalènes.
Précautions : Mobilisations lentes selon le principe de Maitland avec une réévaluation fréquente.

Contre les rétractions

Posture de mise en tension globaliste (figure 16) : Il faut posturer avec les autres inspirateurs rétractés et jouer avec une position de bras, mains à la hauteur des hanches. On retrouve la position d’étirement du tronc nerveux secondaire antero-externe dans cet exemple. La posture, ici proposée est en ouverture de l’angle tronc - cuisse mais tout dépend du bilan postural réalisé au préalable.

CONCLUSION :

La progression demande également d’être adapté à chaque patient. Il est parfois surprenant qu’un muscle aussi petit provoque autant de signes cliniques. Il faut une grande précision et une grande rigueur lors des tests et lors du traitement. Ceci est une proposition de traitement. On peut ajouter d’autres exercices pour obtenir un meilleur relâchement comme des mobilisations actives ou passives et des techniques massothérapiques . La progression demande également d’être adaptée au patient et d’être toujours à son écoute.